HOMO HIBERNATUS DIXIT

ou : ce qu'il est bon de savoir sur les gelures

Antoine Melchior (Le Crampon, Octobre 1995)

 

En montagne, les gelures peuvent affecter les extrémités (pieds et mains) ainsi que le visage (pommettes, nez et surtout oreilles).A en juger par le nombre élevé de gumistes qui en ont été affectés, il s'agit d'un risque majeur, d'où ce récapitulatif de ce qu'il est bon de savoir pour limiter les dégâts, à utiliser également en «check-list» avant un départ en expédition. L'auteur n'étant pas toubib, il invite la multitude des gumistes de cette profession, ainsi que ceux qui ont «bénéficié» d'expériences personnelles à compléter cet article par la publication de quelques brèves. 

Un astérisque (*) dans le texte signale un cas concret constaté chez un gumiste et dû en tout ou partie au point signalé.

ETRE OU NE PAS ETRE GELE

Le froid voit son action exacerbée par différents facteurs qui accroissent le transfert thermique ou diminuent la résistance de l'individu.

Le vent

Le vent agit directement sur les parties non protégées du visage, mais aussi indirectement en accroissant le refroidissement de l'individu dans son ensemble d'où une moindre résistance des extrémités.

  • Cagoule pour protéger les oreilles, mais aussi éviter importantes pertes thermiques par la tête. Attention aux bonnets susceptibles de s'envoler (cas de gelures aux oreilles *)

  • Capuche d'anorak coupe-vent adaptée. Même dans le Gore-tex haut de gamme on trouve des vestes d'alpinisme avec des capuches tenues par des boutons pression qui s'arrachent de façon incessante (Eider par exemple) ou dont la fermeture est quasi impossible sans retirer les gants *.

  • Masque de visage en néoprène pour les cas extrêmes (hivernales, Himalaya, régions polaires). Vérifier que l'on peut respirer sans gêne, même essoufflé : les masques commercialisés sont souvent inutilisables en altitude du fait d'ouvertures insuffisantes *.

  • Sur-pantalon et veste coupe-vent.

L'humidité

Pour illustrer l'importance de ce facteur, des gelures aux pieds peuvent résulter d'une exposition prolongée plusieurs heures s'ils sont mouillés, même s'il ne gèle pas.

  • De nombreux «poilus» se sont gelés les pieds dans la boue des tranchées, et il peut en être de même de l'alpiniste qui patauge dans de la «soupe» avec des chaussures non étanches (Grand Paradis*).

  • Attention aux bivouacs imprévus en chaussons d'escalade après un orage pluvieux (Dolomites*).

  • Empêcher la neige de pénétrer dans les chaussures : guêtres en bon état ou surbottes Berghaus suivant les cas.

  • Attention à la neige qui entre par la moindre ouverture en cas de blizzard. Col de veste, gants ou surmoufles mal fermés aux poignets. (une fermeture Velcro mal fermée, et la neige peut s'accumuler entre moufles et surmoufles sans que l'on s'en aperçoive).

  • Pour éviter l'humidification des chaussures par la transpiration, certains utilisent des sous-chaussettes en nylon étanche: efficace, mais attention aux odeurs.

  • En expédition, faire sécher chaussettes et chaussons dans le duvet la nuit.

  • Veste et pantalon en textile microporeux. ( genre Gore-Tex et non pas en nylon étanche), pour éviter la rétention de la sueur.

L'altitude

Le manque d'oxygène réduit la résistance au froid. En haute altitude et après acclimatement (environ 10 jours), le sang est épaissi par la polyglobulie ce qui ne facilite pas l'irrigation des extrémités. Pour contrer cet effet, certains prennent de l'aspirine (100 mg par jour d'Aspégic ou équivalent), mais une dose trop importante aurait un effet néfaste d'après un toubib spécialisé.

En l'absence d'acclimatement, le manque d'oxygène qui se traduit par le mal des montagnes peut être ravageur (Mont Blanc*). Il conduit à un ralentissement du fonctionnement cérébral d'où des fautes grossières d'inattention telles que perte de gant,... En outre le manque d'oxygène conduit à une apathie ou indifférence du sujet pour son état.

  • Avoir une paire de moufles de secours dans son sac.

  • Particulièrement en haute altitude ou dans les régions sujettes au blizzard il est préférable d'attacher les moufles à l'anorak.

La deshydratation

La déshydratation est très rapide par grand froid et haute altitude et souvent négligée en raison de l'atténuation des sensations et de la difficulté à se procurer de l'eau. C'est un facteur de risque de gelure considérable (Mont Blanc*. Logan*)

  • Même en conditions difficiles ou de grande fatigue, prendre le temps de boire abondamment. La quantité quotidienne d'eau nécessaire est sous-estimée par la majorité des alpinistes.

  • Vérifier autant que possible le bon fonctionnement des réchauds dans les conditions réelles d'emploi, et prudence vis-à-vis des nouveautés (au Mont Logan, nos nouveaux Camping-Gaz butane-propane se sont avérés inaptes à fonctionner au-dessus de 5000 m*)

  • Les briquets peuvent ne plus fonctionner en altitude*. Avoir quelques allumettes dans une boîte étanche de secours.

La fatigue

Par manque de sommeil, épuisement. Effet direct sur la résistance de l'organisme, mais aussi fautes d'inattention induites.

  • Attention aux risques liés à l'endormissement (cas de gelures dues à un assoupissement avec les mains hors du duvet*).

L'hypothermie

C'est un refroidissement généralisé. Elle est en elle-même bien plus grave que des gelures aux extrémités. Un léger début d'hypothermie va considérablement accroître les risques de gelure, l'organisme sacrifiant la périphérie pour préserver les parties vitales.

  • Vêtements chauds en textiles modernes (Dunova entre autres).

  • La doudoune en duvet reste irremplaçable en conditions sévères, à condition d'avoir une veste suffisamment ample pour être mise par-dessus.

L'asphyxie

Les risques liés à une mauvaise aération dans la tente sont à prendre très au sérieux, particulièrement par mauvais temps. La dégradation concomitante des facultés de résistance de l'organisme favorisera entre autres les gelures (mais aussi en haute altitude les oedèmes pulmonaires).

  • Laisser des ouvertures suffisantes de la tente

  • Attention aux fortes chutes de neige et aux congères qui peuvent rapidement enterrer la tente, surtout si celle-ci est protégée par un mur de neige au demeurant souvent indispensable.

  • Attention aux igloos dont l'entrée peut être obturée (Pvrénées*). Le cas échéant faire un tour de garde pour pelleter la neige avant d'être enseveli car on peut très bien s'endormir et ne jamais se réveiller.

  • <>Attention au monoxyde de carbone dégagé par un réchaud dont la combustion est imparfaite, ce qui est fréquent si le pare-feu ne laisse pas une aération suffisante ou avec les réchauds à essence. Danger redoutable car indécelable et poison violent de l'hémoglobine. Est cité comme favorisant la survenance d'œdèmes pulmonaires.

Le contact direct avec un objet froid

Le contact direct des doigts avec un objet métallique (crampons, boucle de fermeture…) peut provoquer une gelure presque instantanément*. La peau peut même rester collée sur le métal par le gel.

  • Porter des sous-gants avec lesquels on garde un minimum d'habileté et avoir pour principe de ne jamais les retirer par grand froid*.

  • Vérifier que son matériel (crampons, attaches des skis, fermetures de l'anorak, matériel d'orientation,..) est utilisable sans retirer les gants*. Penser qu'une manip difficilement faisable dans son salon devient tout à fait infaisable dans la tempête.

  • En cas de perte d'un gant consécutive à une chute à skis dans de la neige très froide, attention au premier réflexe qui consisterait à fouiller la neige à mains nues.

Pieds serrés

Pieds serrés = pieds gelés. La marche prolongée, l'altitude et le froid font souvent gonfler les pieds*.

  • Prévoir des chaussons et coques larges. Etre à l'aise avec trois paires de chaussettes à Paname pour pouvoir fonctionner avec deux paires sur le terrain.

De même pour les mains, attention aux bretelles de sac à dos ou dragonnes qui amoindrissent la circulation sanguine.

Refroidissement initial

Insensibilisation et moindre irrigation sanguine risque accru de gelure.

  • Attention aux coques de chaussures gelées, surtout si l'on doit piétiner deux heures le matin dans la neige fraîche pour démarrer la tente*.

Pourquoi ne pas mettre des surchaussures en toile plastifiée avec semelle doublée par un morceau de karrimat pendant cette opération,

A noter

La partie atteinte par le gel étant insensibilisée par le froid, le sujet ne s'aperçoit en général pas de l'atteinte et celle-ci peut progresser dans l'indifférence dudit sujet, d'autant plus que par tempête la pensée est accaparée par d'autres préoccupations que la surveillance de ses extrémités*. En conditions sévères, il est recommandé de se surveiller mutuellement pour détecter des marques de gelures commençantes sur le visage et les réchauffer avant que le givre ne colle dessus (ce qui serait un fort indice de gelure*).

Si vous avez un «syndrome de Raynaud», c'est-à-dire si vos doigts deviennent rapidement blancs au froid ou à l'humidité, une expédition en région froide n'est pas pour vous ou alors, soyez extrêmement vigilant.

Ce qui a déjà été gelé dans le passé regèlera beaucoup plus facilement alors prudence! Utiliser des chaufferettes à la moindre alerte (petits sachets chauffants à l'air, en vente dans les bonnes maisons).

En-dehors du cas des gelures, signalons un phénomène assez fréquent qui peut être dû au manque d'oxygène (zone de 8000 m en Himalaya) ou à l'épuisement et l'hypothermie combinés: le sujet est indifférent, somnolent ou apathique, mais convaincu que tout va bien. Il veut rester sur place malgré l'avis de ses compagnons et être laissé tranquille. Il faut le contraindre à redescendre (col sud de l'Everest*) faute de quoi une issue fatale est certaine.

 

LE DIAGNOSTIC

 

Le diagnostic est très simple pour le constat de gelure:

  • Peau blanchâtre et froide

  • Pas de récupération ni de douleur vive dans les parties atteintes lors du réchauffement (pas d' « onglée »)

  • Insensibilité des parties atteintes

Difficulté d'évaluer la gravité de l'atteinte:

  • L'aspect spectaculaire (formation de gros phlyctènes noirâtres) n'est pas un critère pertinent. Il peut tout aussi bien s'agir de gelures superficielles qui disparaîtront en moins d'un mois pratiquement sans nécessiter de soins, que de cas graves conduisant à des amputations.

  • L'étendue de la zone blanchâtre et insensible, qui est en général rapidement bien délimitée, est un critère important. Si cette zone dépasse la première phalange d'un doigt il y a présomption de gelure sévère et si cette zone s'étend au-delà (dans le pied par exemple) il y a présomption de cas grave.

L'absence ou le faible niveau de douleur peut conduire à sous-estimer la gravité des lésions ou négliger les précautions de protection des parties atteintes.<

 

LE TRAITEMENT (et ce qui est à prendre dans la pharmacie d'expé)

 

«La sidération biologique par un froid massif et intense permet de conserver très longtemps des tissus qui retrouveront leur activité biologique au réchauffement. Il faudra éviter le réchauffement brutal et n'entreprendre un réchauffage de l'extrémité gelée que si l'on est sûr de pouvoir l'entretenir de façon constante. Un réchauffage suivi de regelure fait encourir des complications sérieuses. D'autant plus qu'après un réchauffage, l'alpiniste atteint de gelures devient un impotent alors qu'on peut marcher longtemps avec les pieds gelés sans risque de complications»

Cet extrait de « Médecine et Montagne» semble toutefois assez théorique lorsque l'évacuation demande plusieurs jours. Comment ne pas réchauffer ses extrémités gelées, en particulier la nuit dans le duvet, sans pour autant provoquer une extension de l'atteinte par une exposition au froid? A signaler que si vous retirez vos chaussures et réchauffez des pieds gelés, ceux-ci vont enfler de telle manière qu'il est fort probable que vous ne puissiez plus remettre les chaussures *. On peut toujours fendre les chaussons, mais encore faut-il avoir des coques suffisamment larges. En cas de gelure importante, il vaut mieux garder les chaussures même la nuit, jusqu'à ce que l'on soit redescendu. Eviter d'aggraver le mal par des traumatismes supplémentaires : ne pas frictionner avec de la neige, flageller, réchauffer à la flamme...

 

Dès l'accident, prendre

  • Aspirine: 100 mg/jour d'Aspegic = dose nourisson à respecter. Ne pas dépasser cette dose qui correspond à une efficacité optimale (effet anticoagulant)

  • Vasodilatateur artériel: Fonzilane, deux comprimés par jour lors des repas matin et soir.

 

En cas de gelures sévères, le risque d'infection est à prendre au sérieux comme pour les brûlures d'où la nécessité de prises d'antibiotiques:

  • Augmentin (NDLR: amoxicilline, même principe actif que le Clamoxyl) : comprimés de 500 mg trois fois par jour pors des repas. Attention aux risques d'allergie aux antibiotiques*. Peut également provoquer un «coup de pompe» environ une heure après la prise.

Dès que possible, protéger au mieux les extrémités gelées par des pansements stériles à renouveler régulièrement (par exemple tous les deux jours, en fonction de l'état des lésions et des conditions d'hygiène ambiantes):

  • nettoyage avec solutions de Betadine

  • Betadine Tulle pour les pansements + compresses stériles.

  • Bandes Nylex. 10 cm pour les pieds et 5 cm pour les doigts. Il existe également des bandes en forme de tube élastique bien commodes d'emploi, mais attention à ne pas serrer les extrémités atteintes (Scholl conseillé, et non Surgifix,...)

  • Ruban adhésif Micropore ou autre.

En cas de douleurs rendant un antalgique nécessaire: Di­Antalvic (jusqu'à 6 comprimés par jour), et éviter l'aspirine.

Si l'on a retiré les chaussures et si les pieds portent des phlyctènes (cloques) volumineux, ce qui est fréquent, la ponction de liquide des phlyctènes est préférable avant une marche plutôt que d'avoir l'épiderme mort arraché par le frottement. Cela nécessite de disposer d'une seringue avec aiguille de gros calibre (I mm de diamètre) et attention aux risques d'infection.

Se faire hospitaliser dans un établissement où le traitement des gelures est bien connu, mais ceci est fort rare (l'hôpital de Chamonix est la référence française, mais la clinique Bizet à Paris, Pr. Cormier, est à conseiller.) A noter que pour les médecins de l'hôpital de Whitehorse (Canada), mes gelures ne nécessitaient pas de traitement. mais perdre une ou deux phalanges est peut-être considéré comme anodin dans ce rude pays qu'est le Yukon! Veiller à éviter toute amputation prématurée que pourrait motiver l'aspect repoussant des parties atteintes après quelques jours.

Exemple de traitement en milieu hospitalier (cas de gelure au troisième degré des premières phalanges) sur une durée de six jours :

  • injection de Lovenox (anticoagulant)

  • Reomacrodex en perfusion (vasodilatateur)

  • contrôle de l'absence de germes pathogènes par l'analyse du liquide contenu dans les phlyctènes

  • ponction des phlyctènes

  • élimination de l'épiderme décollé des phlyctènes (dix jours après les gelures)

  • renouvellement quotidien des pansements stériles antibiotique et aspirine comme précédemment.

Ensuite, à domicile :

  • Augmentin, Fonzilane et Aspégic comme précédemment

  • pansements stériles tous les deux jours

  • contrôle médical hebdomadaire

Quarante jours après l'atteinte, élimination des parties nécrosées qui sont devenues noires et bien délimitées par une intervention sous anesthésie générale, puis renouvellement bi-hebdomadaire des pansements à domicile et poursuite de la prise d'antibiotiques jusqu'à cicatrisation. (1 mois).

En espérant que cette description vous incite à être prudent...

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